ガミースマイルに対する外科的矯正治療とは
こんにちは。
茨城県石岡市、小美玉市、かすみがうら市、笠間市、土浦市、水戸市からも通っていただいている矯正歯科、石岡みらい矯正歯科・院長の丸岡です。
先日のブログ記事では、笑ったときに歯ぐきが大きく見えるガミースマイルについて、その原因や代表的な治療方法、さらに顎の手術を行わず、矯正治療のみで改善を目指す方法について、一般的な概要をお伝えさせていただきました。
ガミースマイルは、前歯の位置が関係している場合には、矯正用アンカースクリューなどを使用して前歯を上方へ移動させることで改善できることがあります。
一方で、原因が歯の位置だけではなく、上あごの骨格そのものにある場合には、矯正治療だけでは十分な改善が難しいことがあります。このような場合に選択肢となるのが、矯正治療と顎矯正手術を組み合わせる外科的矯正治療です。
今回は、ガミースマイルに対して行われる顎矯正手術、特に上顎骨を上方へ移動させるLe Fort I型骨切り術と、上顎前歯部を部分的に上方へ移動させる前歯部歯槽骨切り術、AMOについてお話しさせていただきます。参考にしていただけますと幸いです。
はじめに
ガミースマイルに対する顎矯正手術は、すべての方に必要な治療ではありません。
前歯の位置が主な原因であれば、矯正治療のみで改善できる可能性があります。一方、上あごの骨が垂直的に長い、いわゆる上顎骨の垂直的過成長が大きく関係している場合には、歯だけを上方へ動かす治療には限界があります。このような中等度から重度の骨格性ガミースマイルでは、上顎骨を上方へ移動させる顎矯正手術が治療の選択肢になりえます。
ただし、手術で上顎骨を何mm動かすかについては比較的正確に計画できますが、それによって笑ったときの歯ぐきの見え方が何mm改善するかを完全に予測することはできません。
そのため、ガミースマイルの外科的矯正治療では、完全に歯ぐきを見えなくするというよりも、骨格と咬み合わせを整えた結果として、歯ぐきの見え方を自然な範囲まで減らしていくという考え方が大切だと考えています。
まずはガミースマイルの原因を調べます
ガミースマイルという言葉は同じでも、原因は患者さんによってかなり異なります。
上の前歯が下方に伸びている場合、歯ぐきが歯にかぶっている場合、上顎骨全体が垂直的に長い場合、上唇が短い場合、笑ったときに上唇が大きく上がる場合などがあります。実際には、これらが複数重なっていることも珍しくありません。
過去の研究でも、ガミースマイルの診断では、笑ったときの歯肉の見え方だけではなく、安静時に上の前歯がどのくらい見えているか、上唇の長さや動く量、前歯の位置、歯冠の長さ、顔の垂直的なバランス、上顎骨の位置などを総合的に確認することが重要とされています。
そのため、ガミースマイルが気になった場合には、まず矯正歯科専門医院などで相談していただき、必要に応じて顔貌写真、口腔内写真、レントゲン、セファログラム、歯型や口腔内スキャンなどによる矯正学的検査を行います。
手術をするかどうかを最初から決める必要はありません。
まず、なぜ歯ぐきが大きく見えているのかを確認してから、矯正治療だけで改善を目指すのか、顎矯正手術を併用した方がよいのかを考えていきます。
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矯正治療だけで治す場合との違い
ガミースマイルに対する矯正治療では、矯正用アンカースクリューを利用して上顎前歯を圧下する方法があります。
近年の研究では、アンカースクリューを利用した前歯部の圧下によって、前歯の位置と歯肉の見え方を改善できることが報告されています。ただし、動かしているのは基本的には歯です。
一方、骨格性のガミースマイルでは、歯だけではなく、歯を支えている上顎骨自体が下方に位置していることがあります。
このような状態で、ガミースマイルを改善するためだけに前歯を大きく圧下しようとすると、歯根や歯槽骨の解剖学的な限界に近づく可能性があります。また、歯根吸収などの副作用についても考える必要があります。
顎矯正手術では、歯だけを動かすのではなく、歯と上顎骨を一緒に移動させることができます。ここが、矯正治療のみのガミースマイル治療と、外科的矯正治療の大きな違いです。
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上顎骨全体を上げるLe Fort I型骨切り術
骨格性ガミースマイルに対する代表的な手術がLe Fort I型骨切り術です。上顎骨を鼻の下付近で水平に骨切りして可動化し、上顎骨と上の歯列を一体として上方へ移動させます。この上方移動はmaxillary impaction、上顎骨の挙上とも呼ばれます。
特に、上顎骨全体が垂直的に長い状況(vertical maxillary excess)があり、笑ったときの歯肉露出だけでなく、顔の下半分が長い、口が閉じにくい、安静時にも上の前歯が大きく見えるといった特徴を伴う場合に検討されるものです。
近年発表されたガミースマイルと顎矯正手術に関する研究では、報告された上顎骨の挙上量は2mmから10mmと幅があります。大きな上方移動が必要な場合には、鼻腔内の構造などが移動の妨げとなることがあるからです。（詳しい術式などは、口腔外科、形成外科領域になります。）
前歯部だけを上方へ移動させるAMO
もう一つの方法が、anterior maxillary osteotomyと呼ばれる上顎前歯部歯槽骨切り術です。AMOやanterior segmental maxillary osteotomyと呼ばれることもあります。
こちらは上顎骨全体を動かすのではなく、主に前歯部の歯と歯槽骨を一つの骨片として移動させる方法です。
例えば、奥歯の垂直的位置や咬み合わせには大きな問題がない一方で、前歯部だけが下方に位置していてガミースマイルになっている場合には、前歯部の骨片を上方へ移動させるという考え方があります。さらに、ガミースマイルに上顎前突や口元の突出を伴う場合には、前歯部を上方だけではなく後方へ移動させることも可能です。
AMOによるガミースマイル治療については、Le Fort I型骨切り術と比較して研究数が少なく、10例、20例程度の小規模な報告が中心で、学術的な発展はこれからだと考えられています。どのようなガミースマイルに最も適しているか、長期的にどの程度安定するかについては、今後さらに研究が必要な部分があります。
前歯部だけを上げるのか、上顎骨全体を上げるのか
この違いは、患者さんにとって分かりにくいところだと思います。
簡単に言えば、前歯だけが下方にある場合には、まず矯正治療による前歯の圧下を考えます。その移動量では十分でない場合や、前歯部の歯槽骨そのものに大きな垂直的過剰がある場合には、AMOによる前歯部骨片の上方移動が選択肢になります。
一方、前歯だけでなく上顎骨全体が下方へ過成長していると診断された場合は、Le Fort I型骨切り術によって上顎骨全体を上方へ移動させる方法を選択します。
つまり、何mm歯ぐきが見えているからこの手術、という決め方ではありません。前歯の位置、奥歯の位置、咬合平面、顔面高、上唇の位置と動き、上下顎の前後的位置関係まで評価した上で治療方法を決めます。
ガミースマイルは何mm改善するのか
外科的矯正治療では、CTやセファログラム、デジタルシミュレーションなどを利用することで、上顎骨を何mm上げるのか、前後に何mm動かすのかという骨の移動については、かなり具体的に計画できるようになっています。しかし、ここには重要な注意点があります。
例えば、骨を5mm上げれば、笑ったときの歯ぐきが必ず5mm減るわけではありません。
Le Fort I型骨切り術では、上顎骨と一緒に上唇などの軟組織も変化します。過去の研究では、上顎骨を上方へ移動した後、上唇も平均的には上方へ移動しましたが、その程度には大きな個人差がありました。
また、Le Fort I型骨切り術後の上唇の変化を検討したシステマティックレビュー（複数の研究論文を組み合わせて分析した研究）でも、垂直方向の軟組織反応はばらつきが大きいとされています。
そのため、現在の医学では、骨の移動量は計画できても、笑ったときの歯ぐきが最終的に何mm見えるかまで完全に予測することは難しいと考えられます。
患者さんには、ガミースマイルがある程度減少することは期待できますが、完全に歯ぐきが見えない状態を保証する治療ではないことを理解していただくことが大切です。
外科的矯正治療にはリスクがあります
顎矯正手術は全身麻酔下で行う本格的な手術です。
術後には腫れ、痛み、鼻出血、食事の制限などが生じます。出血、感染、知覚の変化、骨を固定するプレートに関するトラブル、骨や咬み合わせの後戻りなどが生じる可能性もあります。
Le Fort I型骨切り術では、鼻の幅や鼻先、上唇などの軟組織形態が変化することもあります。
AMOでは、骨切りする部位が歯根に近いため、歯根損傷、歯髄への影響、歯周組織への影響、骨片への血流低下などにも注意が必要です。
もちろん、これらが必ず起こるわけではありません。外科的矯正治療である以上、メリットだけではなく、起こり得る合併症や後戻りについて、口腔外科医と矯正歯科医から十分に説明を受けたうえで治療を選択することが大切です。
費用と健康保険について
咬み合わせや顎口腔機能には大きな問題がなく、ガミースマイルという見た目の改善を主な目的として手術を行う場合には、一般的には健康保険の対象にならず、自由診療となります。顎骨の変形が顎口腔機能に問題を生じている顎変形症と診断された場合は、保険診療ができる場合もあります。これは顎口腔機能診断施設で診断を受ける必要があります。
費用は実際に手術を行う医療機関によってかなり異なるため一概には言えません。（なお、当院は矯正治療専門のクリニックであり、手術は行なっておりません）一般的には、上顎前歯部歯槽骨切り術は手術部分でおおむね100万円から150万円程度、Le Fort I型骨切り術では130万円から200万円程度とされています。
さらに術前、術後の矯正治療費、検査費、入院費、全身麻酔費などが別途必要になる施設もあります。そのため、一連の治療全体では200万円を超えることも珍しくありません。
これはあくまで非常に大まかな目安です。実際の費用は手術方法、入院期間、上下顎手術の有無、矯正治療の内容、医療機関によって大きく異なりますので、治療を受ける医療機関で確認する必要があります。
手術をするかどうかはじっくりと検討しましょう
ガミースマイルは、多くの場合、命や健康に直接関わる病気ではありません。そのため、ガミースマイルがあるからといって、必ず顎矯正手術を受けなければならないわけではありません。まず矯正治療だけでどこまで改善できるのかを確認し、それでは十分な改善が難しい場合に、外科的矯正治療という選択肢について考える方法もあります。
一方で、ガミースマイルだけでなく、口が閉じにくい、咬み合わせに大きな問題がある、顔の垂直的なバランスが気になるといった複数の問題がある場合には、顎変形症として、顎矯正手術によって歯だけではなく骨格から改善することに大きな意味がある場合があります。
どこまで治したいのか、どこまでの治療を受け入れられるのかは患者さんによって違います。
手術をしない治療と手術をする治療の両方について説明を受け、そのメリットと限界を比較した上で、ご自身に合った治療方法を選んでいただくのがよいと思います。
まとめ
ガミースマイルの原因が上顎前歯の位置にある場合には、矯正用アンカースクリューなどを利用した矯正治療によって改善を目指せることがあります。
一方、上顎骨の垂直的過成長が大きい骨格性ガミースマイルでは、Le Fort I型骨切り術による上顎骨の上方移動が選択肢になります。また、垂直的な過剰が前歯部に限局している場合には、AMOによって前歯部の骨片だけを上方へ移動させる方法も報告されています。
ただし、ガミースマイルの外科的治療については、まだ十分な研究がない部分もあります。特に、何mm骨を上げると何mm歯肉露出が改善するのかという正確な予測方法は確立されていません。
大切なのは、ガミースマイルという見た目だけから治療方法を決めないことです。
歯の位置、歯ぐき、上顎骨、上唇、顔貌、咬み合わせを一つずつ確認し、矯正治療だけで改善を目指すのか、外科的矯正治療まで行うのかを考えていく必要があります。
ガミースマイルや笑ったときの歯ぐきの見え方が気になる方は、まず矯正歯科で一度ご相談いただくとよいと思います。
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